Bem-vinda. A gente entende sua visão antes de você chegar.
Esse pequeno questionário faz a Dra. Louise já saber da sua história quando você sentar na cadeira. Nada de repetir tudo do zero. A consulta vira mais sobre você, menos sobre formulário.
São 12 perguntas curtas. Suas respostas chegam direto pra ela.
01 · pra começar
Como você gostaria de ser chamada?
02 · pra confirmar a consulta
Onde a Dra. Louise te encontra?
Vamos te enviar a confirmação da consulta e o resumo do seu pré-atendimento.
03 · sua visão hoje
Numa escala de 0 a 10, como está a sua visão hoje?
0 é "não enxergo nada". 10 é "tudo nítido como aos 20 anos".
7
Sua visão hoje
0 · não enxergo510 · perfeita
04 · evolução
Sua visão piorou nos últimos 6 meses?
Não, está igualSem mudança perceptível
Piorou um poucoNotei diferença leve
Piorou bastanteJá me incomoda no dia a dia
Piorou drasticamenteTô preocupada
05 · onde aperta
Você tem dificuldade pra:
Marque tudo que se aplica. Quanto mais a Dra. souber, melhor.
Ler de pertoLivro, celular, bula de remédio
Dirigir à noiteFaróis ofuscam, vejo halos
Reconhecer rostos a distânciaJá confundi gente na rua
Ver TV / cinemaImagem embaçada, legenda apagada
Ver cores nítidasAs cores parecem mais "lavadas"
Suportar luz forteDia ensolarado incomoda
Nenhuma das anterioresVim só pra check-up
06 · histórico cirúrgico
Você já operou catarata em algum olho?
Não, nunca operei
Operei o olho direitoO esquerdo ainda não
Operei o olho esquerdoO direito ainda não
Operei os dois olhosVim de revisão / queixa nova
07 · saúde geral
Você tem diabetes?
Diabetes afeta diretamente a saúde dos olhos. É importante saber.
Não tenho
Pré-diabetesGlicemia limítrofe
Tipo 1Uso insulina
Tipo 2Uso medicação oral
Não seiFaz tempo que não checo glicemia
08 · outras condições
Marque o que se aplica:
Tudo que você marcar aqui ajuda a Dra. preparar a consulta.
HipertensãoPressão alta
Colesterol alto
Histórico de câncerPróprio ou familiar
Doença autoimuneLúpus, AR, esclerose
Glaucoma na família
Catarata na famíliaPai, mãe, irmão
Nenhuma das anteriores
09 · óculos hoje
Você usa óculos ou lentes?
Não uso
Só pra pertoLer, costurar, celular
Só pra longeDirigir, TV
Multifocal / progressivoOs dois
Uso lentes de contato
10 · acompanhamento
Quando foi sua última consulta com oftalmologista?
Menos de 6 meses
Cerca de 1 ano
Mais de 2 anos
Faz mais de 5 anos
Nunca consulteiÉ a minha primeira
11 · sua palavra
O que mais te incomoda hoje?
Conte com suas próprias palavras. Pode ser uma situação específica, uma sensação, um medo. A Dra. lê tudo antes da consulta.
12 · agendamento
Que turno fica melhor pra você?
A secretária da Dra. confirma o horário exato em até 24h.
Manhã8h-12h
Tarde13h-17h
Qualquer turnoTô flexível
💌
Recebido com carinho.
Suas respostas chegaram direto pra Dra. Louise. Em até 24h a secretária dela entra em contato pra confirmar dia e horário da consulta.
Enquanto isso, fica tranquila. Você já fez a parte mais importante: contou sua história.